Intakeformulier

Dit intake formulier is voor zowel Personal Training als Orthomoleculair Voedingsadvies.
Voeding en Beweging zijn direct met elkaar verbonden, dus zie ik graag ook informatie van beide elementen.

Hoe uitgebreider je het intake formulier invult, hoe beter en gerichter ik vragen kan stellen binnen ons intake gesprek. Neem dus gerust alle tijd om het zo nauwkeurig en uitgebreid mogelijk in te vullen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam + Achternaam

Geslacht

ManVrouw

E-mail adres

Telefoonnummer

Leeftijd

Gewicht

Lengte

Beroep

Hobby's

Adres + Woonplaats

Doelstelling

SpiermassaSpierkrachtAfvallenFitheidConditieMeer energieTer ondersteuning bij ziekte of aandoening

Lichaam

Soort lichaam

Heb je lichamelijke beperkingen / blessures / pijntjes / kwaaltjes?

Ben je wel eens geopereerd? Zo ja, wat is er gebeurd?

Wat is je (medische) familiegeschiedenis?

Wat wil jij het liefst verbeteren aan je lichaam?

Probleemgebied

Binnen hoeveel tijd wil jij je doelstelling behalen?

Functioneren

Hoe is je nachtrust? (Diepe slaap / Lichte slaap / Gebroken slaap)

Hoe is je stoelgang / Hoe is het gesteld met je ontlasting? (hard / zacht / regelmatig diaree / regelmatig zacht / niet kunnen gaan / te vaak gaan etc.)

Beschrijf de mate waarin je stress hebt in het leven + de momenten inclusief tijdstippen

Ben je vaak vermoeid?

Welke medicijnen ben je allemaal gebruikt in het verleden?

Gebruik je momenteel medicijnen? Zo ja welke? En hebben deze invloed op je functioneren?

Voeding

Hoe ziet jouw huidig voedingspatroon eruit?

Wat lust je echt niet?

Wat lust je heel graag, wat eet je graag?

Heb je bepaalde voedselallergieën?

Ben je vegetarisch of veganist?

Voedingssupplementen

Welke supplementen gebruik je momenteel en hoeveel per dag?

Welke supplementen hebben jou ooit goed geholpen + voor welk doel?

Sport & Training

Welke sporten beoefen je momenteel?

Op welke dagen EN welke tijdstippen train jij in de week?

Hoeveel trainingen per week zijn voor jou haalbaar?

Hoelang duurt jouw training maximaal?

Hoeveel jaar ervaring heb jij?

Hoe ziet jouw huidig trainingsschema eruit?

Bijzonderheden / Extra opmerkingen